精神科の事前指示書：あなたの声を、残しておく

精神科の事前指示書とは、調子のよいうちに自分で書いておく文書で、エピソードのせいで自分では決められなくなったとき、あるいはまわりの人があなたの言うことを信じられなくなったときに、何を望み、何を望まないかを示しておくものです。

この後半は見落とされがちです。重いエピソードのなかで問題になるのは、選択肢を比べるのが難しくなることだけではありません。その場が、あなたの希望を希望として扱わなくなることです。落ち着いているときのあなたが書き、日付と署名の入った1ページは、あなたの声がふつうなら消えてしまう瞬間に、それを話し合いのなかへ戻します。

はじめにひとつ。この文書に何ができるかは、住んでいる場所によって完全に変わります。 実際の重みを持つ法的な文書として認められている国や、アメリカの多くの州があります。一方で、正式な位置づけがなく、臨床家が従うことを勧められてはいても義務ではない、強い希望の表明として働く場所もあります。このページは教育目的です。法的アドバイスでも医療アドバイスでもありませんし、あなたのいる場所で資格のある人に尋ねることの代わりにもなりません。

ステップ1 — 住んでいる場所に何があるかを調べる

何かを書き始める前に、あなたの地域に実際どんな制度があるのかを調べてください。呼び名はさまざまです。精神科の事前指示書、事前の意思表明、事前指示、心の健康に関する指示書など。

答えを得ておく価値のある問い。ここには認められた様式や法律がありますか。自分に代わって医療上の決定をする人を、正式に指名できますか。何が上回られるのか — 多くの場所では、緊急時や強制的な治療についての法律が指示書の一部を脇に置くことがあります。頼りにする前に、どの部分がそうなのかを知っておきたいところです。

そして忘れられがちなもの。いつでも撤回できるのか、それとも判断能力があるあいだだけなのか。 その答えが、この文書がどれだけの守りになるかを決めます。エピソードのさなかに破り捨てられるものは、自分で決める権利は守っても、それ以外はほとんど守りません。判断能力が戻るまで効力が続くものは、その逆です。自分がどちらに署名するのかを知っておいてください。臨床家、病院の医療ソーシャルワーカー、精神保健の全国的な団体、法律相談が、はっきりした答えへの近道です。

ステップ2 — 希望と、その理由を書く

ここがこの文書の核心で、初対面の人が午前3時に使えるくらい具体的である必要があります。

治療についての希望。 これまで効いた治療と、できれば避けたい治療を、理由とともに。耐えられなかった副作用、つらかった経験。拒否だけでなく、理由を書いてください。理由の書かれた希望は、素っ気ない「いやです」よりも、臨床家にとってずっと説得力があります。

病院や医療機関。 希望する病棟があるなら、あるいは戻りたくない場所があるなら、そう書いて、理由も書いてください。

身体拘束と隔離。 どちらかを経験したことがあるなら、何が悪化させ、代わりに何が効いたのかを記録してください。誰がその場にいてよいか、特定の性別のスタッフに対応してほしいかどうかも書いておきましょう。

理解されること。 通訳と、その言語。補聴器。情報の届き方が変わるものは、何でも。

日々の運用にあたる材料 — 何が自分を落ち着かせ、何が悪くするか、どの順番で誰に連絡するか、してほしいこと・してほしくないこと — は、ここではなく危機対応プランに書きます。

ステップ3 — あなたに代わって話す人を決める

多くの制度では、自分を代表する人を指名できます。医療代理人、代理決定者、後見の仕組み、指名された人など。あなたの地域でそれが可能かどうか、そこでは何と呼ばれているかを確かめてください。これは、この文書のなかでもっとも影響の大きい選択のひとつです。

危機のときに連絡がつき、病院の廊下で落ち着いていられて、自分の希望ではなくあなたの希望を述べてくれる人を選んでください。いちばん近い関係だからといって、自動的にふさわしいわけではありません。声に出して頼み、断ることも、限界を示すこともできるようにしてください。担えない役割を黙って引き受けた人は、誰もいないより悪い結果になります。控えの人も決め、二人とも文書を渡し、内容を一緒に話しておきましょう。初めて読むのが待合室にならないように。

ステップ4 — 止まらずに続く生活のことも書く

エピソードは、あなたの人生の残りを一時停止してはくれません。ここは、家族がその場しのぎで失敗しやすいところです。

子どもの世話を誰がするのか、その子に何と伝えるのか。動物にごはんをあげるのは誰か。職場に誰が連絡し、何を伝えるのか。鍵や書類、保険の情報がどこにあるのか。法律の言葉づかいは要りません。必要なのは、本当であることと、見つけられることです。

お金は例外です。誰かに「支払いをお願いします」と書き置いても、銀行がそれで動けるわけではありません。他人に自分のお金を実際に扱ってもらうには、ふつう正式な手続き — 任意後見や委任状にあたる制度 — を、あらかじめ正しい形で整えておく必要があります。自分の国で何が必要かを尋ね、同時に限度も書面にしておきましょう。いくらまで、いつまで、何については引き続きあなたの了解が必要か。

ステップ5 — 署名し、共有し、見直す

あなたの地域が求める形式に従ってください。ふつうは、日付、署名、そして指名した代理人でも主治の臨床家でもない立会人です。決まった様式や、公証、登録機関への提出を求める場所もあります。

そのうえで、コピーを配ってください。見つけられない指示書は、日記の1ページにすぎません。 コピーは、指名した人と控えの人、担当医と心理療法の担当者、かかりつけの病院があればそこ、そして同居している人へ。加えて、スマートフォンの写真と、家に紙で1部。この文書が存在することと、誰が持っているかを書いた小さなカードを財布に入れておくのも、地味に効きます。

決まった間隔で見直しましょう — 危機対応プランと同じリズムで半年ごとに、そして入院のあとや、治療・人間関係・住所に大きな変化があったときにもう一度。すべての版に日付を入れ、古いものは処分します。

2つの文書を両方持っておく理由

この2つは、別々の場所に向けられています。ひとつは日々の運用のためのもので、あなたを大切に思う人たちに向けて書かれています。もうひとつは、あなたに会ったことのない臨床のチームによって、あなたについて決定が行われる地点のためのものです。法律が認めている場所では、危機対応プランにはない重みを持ちえます。

今日書けること

始めるのに弁護士は要りません。文書を開いて、望む治療や環境、望まない治療とその理由、そして自分に代わって話してほしい人を書いてみてください。その下書きだけでも、多くの人が持っているものより先に進んでいます。正式な版は、今月中に続けて用意すればよいのです。

もし今まさに危機のなかにいるなら、いまやるべきはこの作業ではありません。日本では、生命や身体に差し迫った危険があるときは 119（救急） に、暴力や事件など警察の緊急対応が必要なときは 110（警察） に連絡してください。死にたい・消えたい気持ちがあるときは #いのちSOS 0120-061-338、つらさや孤立をひとりで抱えているときは よりそいホットライン 0120-279-338 に相談できます（いずれも通話料無料）。危機のページに国別の窓口をまとめています。

よくある質問

精神科の事前指示書には法的な拘束力がありますか？

国によって、アメリカでは州によって、まったく異なります。実際の重みを持つ法的な文書として認められている場所もあれば、正式な位置づけがなく、強い希望の表明として働く場所もあります。多くの場所では、緊急時や強制的な治療についての法律が、その一部を上回ることがあります。地域で確かめてください。このページは教育目的であり、法的アドバイスではありません。

危機対応プランとは何が違いますか？

読む相手が違うと考えてください。危機対応プランは、あなたのまわりの人たちに向けて書くもので、崩れる前の実際的な日々を扱います。事前指示書は、初めてあなたに会うかもしれない臨床家に向けて書くもので、あなたと一緒にではなく、あなたについて決定が行われる地点のためのものです。法律が認めている場所では、危機対応プランにはない重みを持ちえます。多くの人は、両方を持っておくとよいでしょう。

どのくらいの頻度で更新すればよいですか？

半年ごとに、そして入院のあとや、治療・人間関係・住む場所に実際の変化があったときにもう一度。すべての版に日付を入れ、古いものは処分してください。もう通っていないクリニックと、もう一緒にいない相手の名前が載った指示書は、守りにはなりません。

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出典

• NRC-PAD — Psychiatric Advance Directives: Getting Started
• MedlinePlus — Advance Directives
• DBSA — Crisis Preparation and Management

危機的な状況にある、または自分を傷つけたいと考えている場合、あなたは一人ではありません。今すぐつながれる支援があります。日本では、死にたい・消えたい気持ちがあるときは #いのちSOS 0120-061-338、つらさをひとりで抱えているときは よりそいホットライン 0120-279-338（いずれも24時間・通話料無料）に電話できます。生命や身体に差し迫った危険があるときは 119。それ以外の地域では、地域の緊急サービスに連絡してください — 今すぐ助けを得るに国別の連絡先をまとめています。